Autocertificazione di buona salute del cane

Istruzioni:

Compila questo modulo indicando tutti i cani che desideri introdurre in piscina.

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NOME

COGNOME

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DICHIARAZIONE

Dichiaro sotto la propria responsabilità ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, di essere il legittimo proprietario del cane di seguito indicato:

INSERISCI I DATI DEI CANI CHE PORTERAI IN AREA.

QUANTI CANI PORTERAI IN PISCINA?

NOME CANE

RAZZA CANE

SESSO CANE

MASCHIO
FEMMINA

Il cane ha già esperienza in acqua?

SI, ha già avuto esperienze in acqua
NO, è la prima esperienza in acqua

FOTO CANE:

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 10 file.

Accertarsi che la foto allegata sia di buona qualità da permettere il riconoscimento dell’animale.

NOME CANE 2

RAZZA CANE 2

SESSO CANE 2

MASCHIO
FEMMINA

Il cane ha già esperienza in acqua? (cane 2)

SI, ha già avuto esperienze in acqua
NO, è la prima esperienza in acqua

FOTO CANE 2

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 10 file.

Accertarsi che la foto allegata sia di buona qualità da permettere il riconoscimento dell’animale.

NOME CANE 3

RAZZA CANE 3

SESSO CANE 3

MASCHIO
FEMMINA

Il cane ha già esperienza in acqua? (cane 3)

SI, ha già avuto esperienze in acqua
NO, è la prima esperienza in acqua

FOTO CANE 3

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 10 file.

Accertarsi che la foto allegata sia di buona qualità da permettere il riconoscimento dell’animale.

NOME CANE 4

RAZZA CANE 4

SESSO CANE 4

MASCHIO
FEMMINA

Il cane ha già esperienza in acqua? (cane 4)

SI, ha già avuto esperienze in acqua
NO, è la prima esperienza in acqua

FOTO CANE 4

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Puoi caricare fino a 10 file.

Accertarsi che la foto allegata sia di buona qualità da permettere il riconoscimento dell’animale.

STATO DI BUONA SALUTE DEL CANE

Si dichiara che tutti gli animali qui sopra riportati sono in buono stato di salute e sono esenti da patologie di tipo cardiaco e respiratorio; gli animali in questione sono stati regolarmente sottoposti a controlli veterinari e risultano idonei a svolgere attività di nuoto. Alla data odierna non presentano sintomi riconducibili a malattie infettive, contagiose o debilitanti. Il/la sottoscritto/a è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia.

INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO E PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI.

Inviando questo modulo si dichiara di aver preso visione e di accettare integralmente le modalità di trattamento per i dati forniti, ai sensi del regolamento (UE) 2016/679 (GDPR) e della normativa nazionale vigente.

Tutti i dettagli QUI.

CONSENSO TRATTAMENTO DATI

HO VISIONATO E DO IL CONSENSO INTEGRALE AL TRATTAMENTO DEI DATI FORNITI

DATA

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Autocertificazione di buona salute del cane

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